根据市医疗保障局政策口径，因职工住院医疗保险（以下简称住院医保）不享受门诊统筹待遇，与职工基本医疗保险（以下简称基本医保）政策存在较大差异，2021年1月1日起调整住院医保参保人员经办口径，一是灵活就业人员从住院医保转为参加基本医保后，不得再以灵活就业人员身份参加住院医保；二是灵活就业人员住院保险断交三个月以上 后，不得继续参加住院保险；三是参保人员办理退休时，所有人员均需以基本医疗保险退休，不得以住院医保形式（含补缴）办理住院医保退休。

武进医保分局针对政策口径，对区内住院医保参保情况进行了统计分析，存在因历史原因，参保人员存量较多、政策实施矛盾较大等问题，现将相关情况分析汇报如下（相关缴费数据均以2020年基数进行测算）：

一、参保人员现状

2008年，基本医疗保险建立个人账户，企业参保缴费成本大幅增加，因此将医疗保险区分住院医保和基本医保，由企业申报参保类型，大部分企业选择参加住院医保，2011年6月30日，我区实行五险合一（养老、医疗、生育、工伤、失业）征缴模式，企业统一参加基本医保，只对经济困难的灵活就业人员可选择缴纳住院医保。

针对上述情况，武进医保分局在2019年已经明确相关口径，2019年10月1日之后，其他非经济困难的新参加住院医疗保险的灵活就业人员需在2019年9月30日之前有参加住院医疗保险登记并有缴费记录。对无住院医保参保记录，且个人要求参加住院医保的人员，对照《关于调整城镇职工有关政策的意见》文件要求，严格审核其是否符合“经济困难的灵活就业人员”要求，并将“经济困难的灵活就业人员”标准明确为纳入城乡医疗救助范围的各类人员（具体范围参照《区政府办公室关于印发常州市武进区城乡医疗救助暂行办法的通知》（武政办发〔2016〕36号）、《关于进一步完善主城区城乡困难群众医疗保障工作的通知》（常人社发〔2017〕150号）执行），口径执行后2020年1月1日起，武进无灵活就业人员参加住院医保新增。根据2020年10月数据统计，目前参加过武进区企业职工医疗保险的人员共计116646人（现在常州市本级参保的26187人，仍在武进参保的90460人）。

二、武进住院医保参保人员数据分析

在武进参保的90460人中，超过法定退休年龄和基本医保现已经交满180个月的4829人，当前参加基本医保，且连续缴费将满180个月的55601人，现对剩余当前参加住院医保和参加过住院医保目前参加基本医保且连续缴费至法定退休年龄，不能缴费满180个月的人员进行分析。

（一）灵活就业人员情况分析

目前，武进区以灵活就业人员身份参加住院医保7207人，其中如2021年1月统一改为缴纳基本医保不能缴满180个月的有6056人，上述人员累计缴纳住院医保591418个月，退休时需进行差额补缴1.07亿元。其中，1万元以下1106人，1-2万2210人，2万以上2740人。

（二）参加过住院医保，目前参加基本医保人员情况分析

参加过住院医保，目前参加基本医保且连续缴费至法定退休年龄，不能缴费满180个月的共计8353人，上述人员累计缴纳住院医保216657个月，退休时需进行差额补缴3928万元。其中，1万元以下7493人，1-2万798人，2万以上62人。

以上两类人员如退休时不能以住院医保退休，累计需进行差额补缴808075个月，1.46亿元，可能会引起较大矛盾。

三、下一步工作打算

2020年1月，武进医保分局已经根据文件要求，明确申请参加住院医保要严格按照困难人员认定要求，减少人员新增，下一步武进医保分局将针对目前仍然以灵活就业人员参加住院医保的人员，加大政策宣传引导力度，通过短信、微信、宣传单页等方式，告知基本医疗保险个人账户、普通门诊、门诊慢性病、大额医疗费用补助政策，引导住院医保参保人员向基本医保过渡，逐步将存量减少。

四、意见建议

针对武进区现有的参加过住院医保的存量人员较多、年龄层次较大的现状，本着尊重历史、兼顾公平、稳妥过渡的原则，建议通过政策红利引导、个人自主选择的模式，全面引导参保人员在当前参保和退休选择时，向基本医保过渡。

（一）因历史政策影响予以减免

对2008年1月1日-2011年6月30日期间，用人单位为职工参加的住院医保，视同基本医保，对退休时基本不足180个月的人员在办理退休时差额部分予以减免，武进区将涉及12612人，视同基本医保242374月，减免金额4394万元。

（二）对灵活就业人员释放政策红利

1、2021年1月起，对现在以灵活就业人员身份参加住院医保的人员，通知个人对先参保险种进行选择，提供一次选择机会，由个人签订承诺书，对选择改为基本医保的灵活就业人员，其以往住院医保缴费月数视同基本医保参保，告知在其办理退休时，住院医保缴费差额部分由市、区两级财政各半予以承担，且以后不能再参加住院医保；如仍然坚持参加住院医保，办理退休时将由个人缴纳基本医保差额补缴部分。上述人员武进将涉及5118人，视同基本医保510383月，市、区两级需承担差额补缴9254万元。

2、对曾经以灵活就业人员身份参加过住院医保缴费人员，以后如再次以灵活就业人员身份参保，同样提供一次选择机会，由个人签订承诺书，相关政策与第1条保持一致。上述人员武进将涉及6065人，视同基本医保188904月，市、区两级需承担差额补缴3425万元。

（三）部门联动政策引导减少存量

与税务部门联动开展数据比对，对现以灵活就业人员身份参加住院医保的人员进行核查，如果发现在企业工作，相关信息提交给劳动监察部门，督促企业为其缴纳基本医保。

（四）住院医保退休口径适当放宽

如市、区两级财政不同意承担住院医保参保人员的差额补缴费用，武进分局建议根据住院医保参保人数较多的实际，放宽参保人员退休经办口径，住院医保参保人员可以办理住院医保退休，退休后无需个人缴费，同时不享受相关门诊待遇，住院医保逐步自然消化。