截止2022年4月底，钟楼辖区定点医药机构350余家，合计医保就医刷卡人次突破百万，发生就诊购药总费用1.34亿元，个人账户与统筹基金支付近9000万。面对体量庞大的参保人群、海量的医保上传数据、巨额的基金支付管理，钟楼医保分局结合辖区实际，在机制上创新、在流程上细化、在重点上突破，积极探索形成钟楼医保特色的经办排查、协议处理、行政处罚的立体、闭环监管模式。

钟楼医保分局、分中心坚持基金监管一体化工作要求，加强行政部门与经办机构的力量整合，通过实施“三三制”策略创新组织运行机制:首先在制度设计上，将稽核监管工作细分为：日常线索发现，现场稽核确认，事后协议处理三个阶段，内部由三个小组分别负责，定期轮换形成有效分工、各司其职、内控制约的工作流转机制，进一步透明化稽核监管工作。在业务操作上，以“日常视频监控，日常协议巡查，日常数据挖掘应用”三项基础性工作，为重要抓手和着力点，画出三张表格，清单化管理。如现场巡查清单中明确了5大类16项巡查内容，确保日常稽核事项，任务基本清晰，尺度基本统一，结果基本公平。在处理规范上，聚焦行政监管三项重点，定点机构行政监督与经办稽核有效衔接。一是以省市打击“三假”专项检查“回头看”为抓手，针对2021年度省、市专项检查，以及日常稽核发现的违规事项、违规单位，全面落实“回头看”工作，做到项项有落实，100%全覆盖。明确了对“回头看”中仍未改正，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，涉及金额超过5万元的进行行政处理。二是通过“大数据”比对分析，将数据变为稽核引导的依据。通过各项目、各类别费用占比排名，各类费用同比、环比增幅排名等，对指标异常、排名靠前的定点单位，进行重点分析、重点稽核，查找回应指标异常背后的原委。对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》中涉及虚构、骗取、伪造等事项条款的，进行行政查处。三是开展特殊项目的专项稽核。针对中草药进销存，中医康复诊疗，口腔诊疗等服务项目，排摸辖区重点单位，进行有针对性的专项稽核。对发现的重大金额、重大问题、重要事项，内部形成经办行政会商机制，针对典型问题进行行政处罚。

据统计，截止5月31日，钟楼医保分局、分中心合计现场稽核巡查定点单位97家次，占总定点单位比例为28.36%，合计拒付违规费用107.64万、违约金10.05万，暂停服务协议2家，有效震慑与打击了医保违规行为，维护了基金的安全与参保人员的合法权益。