医保结算数据量大、人工稽核效率低是医保基金监管领域面临的普遍难题。为健全医保基金监管体系，促进监管工作高质量发展，去年以来，武进分局按照“快、便、准”标准开发具有基层特色的医保基金智能监审系统，有效提升了医保稽核效能，为保障医保基金安全发挥了一定作用，同时也减少了稽核对定点单位日常运营的影响。

一是大幅压缩数据筛查时间，有效提升基金稽核效能。在智能监审系统开发之前，武进区通过医保信息系统对定点单位结算数据开展前期筛选，一般需要5个工作日左右，智能监审系统开发成功并投入使用后，筛查时间压缩至30分钟以内，基层监管人员数据分析能力获大幅提升，为现场稽核提供了有力支撑。在智能监审系统帮助下，2022年武进区完成定点医药机构检查743家，对违规行为实施处罚1094.15万元。

二是建设监管规则工具库，可便捷配置迭代适应稽核需要。由于医保政策调整频繁，智能监审规则需经常性更新迭代。武进区通过梳理近10年基金监管规则，区分临床诊疗规则、医技诊疗规则、药品使用规则、医保管理规则4大类，按照“谁调用，谁配置”原则建设了医保基金监管规则库，纳入监管规则1万余条。该规则库可根据专项稽核需要，自定义和便捷配置，并支持组合规则分析，满足多种场合稽核应用。同时入库规则更新便捷，可在医保政策调整后及时更新。监管人员在人工稽核中发现了新问题，也可在10分钟内进行规则调整，并应用于数据筛查，实现规则随调随用、边调边用。

三是筛查结果分类精细，有助于精准稽核并减少稽查争议。系统对具有明确判断标准的定点医药机构违规医疗项目，特别是超住院天数、超限定金额、重复收费、分解收费、医技检查项目审核、临床诊疗项目审核等可疑违规行为，均可区分明确违规、重度可疑、轻度可疑类别实现快速全量数据输出，方便人工稽核人员精准查验，有助于减少无效检查和稽核争议。

下一步，武进区将根据国家医保信息系统标准化发展要求，继续升级智能监审系统国家医保编码应用，拓展信息系统数据宽进功能，补充完善监管规则计算机语言开发，促进智能监审软件进一步完善功能，增强兼容性，不断拓宽应用场景。