2019年，在住院医疗费用实现全国异地联网刷卡结算的基础上，门诊医疗费用实现省内，以及与上海市、浙江省联网刷卡结算。截至12月底，全市开通医疗费用联网刷卡结算的定点医疗机构达到180家，包含所有类型的医疗机构。全年异地联网结算达到25万人次，基金结算数据交互超过3.5亿元。其中转出就诊基金支出2亿元，涉及9万人次；转入就诊基金收入1.5亿元，涉及16万人次。

异地就医一直是医保监管的薄弱环节，如何防止过程中的医保基金“跑冒滴漏”，是医保基金监控的重点和难点之一。我市通过调查研究，将本地监控与异地监管相结合，通过突出重点、创新方式、多方协同、联防联查，不断提升监管效能，取得了较好的效果。一是通过数据挖掘系统，运用大数据分析方法，发现异地就医异常行为；二是依托商业保险公司具有全国网点覆盖面广的优势，委托商业保险公司进行大额及随机抽取的异地医疗费用核查工作，预防基金风险。三是派出精干力量，在本市各定点联网结算医院实地稽核外地参保人员在常异地就医联网结算情况，抽查住院病历。四是是针对被查实的侵占医保基金的行为，严格按照有关规定处理，对违规的异地定点医疗机构，告知就医地医保部门加强管理。以市本级为例，全年共委托商保公司调查医疗费用单据约1380份，涉及金额10012万元；共抽查外地在常就医病历1967份，占联网结算总人次（5463例）的36%，超过上级部门规定的、异地就医联网结算实地稽核率20%的目标任务。现场核实出5例违规行为，违规费用为10527.17元。

随着经济社会不断发展，人员流动更加便捷频繁，异地就医联网结算的人次和基金交互量将会快速大幅增长，基金监管工作任重而道远，存在的主要问题有以下两个：一是由于医疗保障统筹层次低，参保人员基本信息、医保待遇以及就医情况无法互通互查，异地发生的医疗费用核对核查困难。二是卫健、市场监管与医保各部门分别对医药机构进行监管，职责有分工也有交叉，部分职责边界不清，检查结果也无法共享。因此，我们建议：（一）针对当前各地监管碎片化的问题，依托国家医保信息化系统建设，加快建立全国统一的基金监管平台，不断提升监管效能；（二）针对当前对医药机构监管各自为政、权责不明晰的问题，从国家层面建立相关体制机制，进一步加强医保与市场监管、药监、卫健等部门的合作，更深层次地共享医疗、收费以及结算等基本信息，争取更好监管效果。