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2020年度典型案例通报(第二期)

发布日期:2020-10-14   来源:文明网 浏览次数:  字号 【大

医疗保障基金是人民群众的“保命钱”,为进一步提高参保人员医疗保障相关法制意识,引导各界参与打击欺诈骗保工作,营造全社会共同维护基金安全的良好氛围,市医疗保障部门定期向社会通报在监督管理中发现的典型案例。

案例一:定点零售药店擅自拉网线刷卡骗取医保基金

2020年9月,方正医药有限公司金坛东方店因原租赁的店面修建翻新,未到金坛区医保经办机构进行备案的情况下,擅自将网线接到原址隔壁新开的零售药店进行刷卡,按照常州市金坛区定点零售药店医疗保险服务协议规定,予以暂停医保刷卡,责令限期整改。

案例二:定点零售药店擅自变更营业地址

常州金坛国荣大药房将经营地址变更到方正医药有限公司金坛左邻右里店的经营地址后,在刷卡机未及时迁移的情况下,擅自使用“方正医药有限公司金坛左邻右里店”的刷卡机继续刷卡,按照常州市金坛区定点零售药店医疗保险服务协议规定,予以暂停医保刷卡,责令限期整改。

案例三:定点医疗门诊部违规开诊骗取医保基金

常州市苏盛医疗门诊部在今年疫情防控期间,违反停诊规定开展门诊,并存在串换药品现象,门诊部上传给医保部门的结算数据量与医保医师实际工作量明显不符。按照定点医疗机构医保服务协议规定,常州市医保部门追回该门诊部违规使用的医保基金、处以违约金,合计20.6万元,同时中止服务协议1个月,约谈负责人,责令限期整改。

案例四:定点零售药店以药换药、以药换保健品骗取医保基金

常州鸿善大药房有限公司、恒泰人民(江苏)大药房连锁有限公司常州百丈二店、恒泰人民(江苏)大药房连锁有限公司常州横顺店、常州益生康健医药连锁有限公司郑陆大药房、常州市千方大药房有限公司、江苏仁爱医药连锁有限公司中海凤凰店、江苏海王星辰健康药房连锁有限公司常州彩虹城店、常州市武进区郑陆同和大药房有限公司、常州市海海药店有限公司、常州国仁大药房有限公司、常州瑄健大药房有限公司、常州精亦诚大药房有限公司、常州市贴心大药房有限公司邻里分公司、常州市天一怀德药店有限公司、常州市天佑大药房有限公司等15家药店分别存在以药换药、以药换保健品、以药换器械等违规刷卡、骗取医保基金支出的情形。按照定点零售药店医保服务协议规定,常州市医保部门追回上述定点零售药店违规使用的医保基金、处以违约金,同时中止服务协议1-6个月,约谈负责人,责令限期整改。

案例五:定点医疗机构不核对患者身份直接刷卡结算骗取医保基金

常州翠竹新村门诊部、常州翠竹新村卫生服务站在门诊接诊时,不主动核对患者与就诊所持医保卡是否身份信息一致,出现患者使用家属医保卡进行输液刷卡结算,骗取医保基金支出的行为。按照定点医疗机构医保服务协议规定,常州市医保部门追回违规使用基金、处以违约金,合计1万元,并约谈机构负责人,责令限期整改。

案例六:定点医疗机构过度医疗骗取医保基金

常州康瑞世纪医院在收治住院病人的过程中,在对病人进行氧气吸入等治疗时,存在过度医疗以骗取医保基金支出的行为。按照定点医疗机构医保服务协议规定,常州市医保部门追回违规使用的医保基金、处以违约金,合计5.3万元,并约谈机构负责人,责令限期整改。

案例七:定点医疗机构违规收取诊疗项目骗取医保基金支出

常州市第一人民医院、常州市第二人民医院违规收取诊疗项目费用。一是在进行乳腺穿刺合并切除微小肿物时,违规以“开放性乳腺肿物切除术”进行手术收费;二是在已收取“全身麻醉”费用的同时,另外收取“特殊气管插管”费用。按照定点医疗机构医保服务协议规定,常州市医保部门追回两家医疗机构违规使用的医保基金、处以违约金,并约谈机构负责人,责令限期整改。

以上7起典型案例,共涉及23家定点医药机构,包含了三级公立医院、民营门诊部、连锁药店、单体药店等各种类型。全市各地区医保部门、各定点医药机构要压实主体责任,加强医保政策的学习培训,规范医疗服务行为和价格收费行为,减少违法违规使用医保基金,实现基金监管源头治理。

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