溧阳市2023年第二季度典型案例

发布日期:2023-07-12   来源:医保局 浏览次数:  字号 【大

案例一:在2022年09月常州市医疗保障局组织的全市DRG专项检查工作中发现溧阳市中医医院存在以下违规情况:一、根据病案入组情况,费用明细缺少该病组应该有的收费项目(排除部分肿瘤放化疗病组、实际操作但未收费、第三方知识库不全问题和信息系统问题),则对该病案医保结算费用予以处理。二、根据呼吸机病组病案,发现对医院使用无创呼吸机,却上传有创呼吸机编码;或者有创呼吸机使用时间不超过96小时,却收取超过或者等于96小时的费用,对以上入组病案医保结算费用予以处理。三、住院期间涉及的药品、诊疗项目不纳入DRGs住院费用上传而与患者另行结算的、住院患者主要用药或治疗在本院门诊购置住院使用的(排除双通道药物、先自费后转医保的情况、病人自行外出购置与本次病情无关的药物等情况),该病案医保结算费用予以处理。根据《溧阳市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》(2021版)第十一条 乙方应严格遵循医保和卫生健康行政部门有关规定,保障参保人基本医疗需求,合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费。溧阳市医保中心责令该机构限期整改,追回医保基金679320.53元,支付违约金20000元。

案例二:在2022年09月在2022年9月常州市医疗保障局组织的全市DRG专项检查工作中发现溧阳市人民医院存在以下违规情况:一、根据病案入组情况,费用明细缺少该病组应该有的收费项目(排除部分肿瘤放化疗病组、实际操作但未收费、第三方知识库不全问题和信息系统问题),则对该病案医保结算费用予以处理。二、根据呼吸机病组病案,发现对医院使用无创呼吸机,却上传有创呼吸机编码;或者有创呼吸机使用时间不超过96小时,却收取超过或者等于96小时的费用,对以上入组病案医保结算费用予以处理。三、住院期间涉及的药品、诊疗项目不纳入DRGs住院费用上传而与患者另行结算的、住院患者主要用药或治疗在本院门诊购置住院使用的(排除双通道药物、先自费后转医保的情况、病人自行外出购置与本次病情无关的药物等情况),该病案医保结算费用予以处理。根据《溧阳市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》(2021版)第十一条 乙方应严格遵循医保和卫生健康行政部门有关规定,保障参保人基本医疗需求,合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费。溧阳市医保中心责令该机构限期整改,追回上述违规费用492108.75元,支付违约金20000元。 


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