为进一步规范定点医疗机构DRGs结算方式下住院病案诊断、手术操作上传的准确性，保障医保基金安全运行，2023年，市医保中心牵头组织开展DRGs支付方式下结算病案重点稽核工作。

本次重点稽核的工作目标是对开展DRGs支付方式下结算的定点医疗机构的参保人员就医上传数据进行全面分析，发现问题与不足，促进定点医疗机构医疗服务和诊疗行为的不断规范，为DRGs支付方式改革提供决策建议。

自2023年7月起，市医保中心携手第三方团队启动了一场为期六个月的DRGs重点稽核项目。全市各级医保部门稽核人员与第三方团队专家组成联合检查组，对全市42家开展DRG付费的医疗机构共52万份病案进行稽核。从烈日炎炎的夏季启程，历经秋风萧瑟与冬雪皑皑，检查组经过前期准备、数据筛查、现场核查、线上申诉、现场申诉、专家合议等多个阶段，最终现场核查1.8万份病案，确认问题病案6564份。违规病案主要包括高编高靠、错编漏编、转移费用、诊疗不足、低标住院、分解住院、项目违规七大类问题。目前，对违规病案的处理工作已基本结束，已处理完毕35家医疗机构，拒付违规费用1328.46万元（含违约金114.97万元）。

核查历程简介图

重点稽核项目全程亮点迭出，展现了高效务实的工作风貌。

规则要准，做好前期数据分析工作。

稽核工作数据先行，数据质量和规则质量是数据分析工作的核心。在做好数据对接、抽取与清洗工作的基础上，市医保中心根据以往检查经验不仅优化了部分第三方团队规则，还增加了部分本地化规则，确保规则更贴合常州实际。此外，在正式开始检查前，联合检查小组还抽取了两家医疗机构的病案对规则进行现场验证及微调，确保规则有效性。

核查要实，确保审核到每一份抽取病案。

在现场核查阶段，求真务实的态度贯穿始终。为确保项目按时保质完成，联合检查组依据医疗机构抽取病案数和地理位置制定了现场核查计划并每日更新执行情况。联合检查组在现场检查时做好台账登记工作，记录审核结果，确保审核到每一份抽取病案。本次现场稽核历时35天，现场稽核医疗机构42家，总计现场核查18194份病案。

沟通要畅，做好多轮次申诉工作。

为确保后期处理效率，本次稽核做细申诉工作，安排了线上与现场两轮申诉，医疗机构根据现场核查反馈的问题数据提交线上材料进行第一轮申诉，第一轮申诉无法达成一致的则预约进行现场申诉。联合小组针对每家医疗机构实际病案情况，在现场与医疗机构做面对面沟通，讲清问题与依据，保证申诉渠道的畅通，做到应诉尽诉。全市共39家医疗机构申请了线上申诉，申诉病案数7249份，其中共32家机构参与了现场申诉，申诉病案数6155份。

现场申诉照片

培训要勤，及时反馈问题以查促改。

为促进医疗机构发现整改问题，提高DRGs管理水平，整个稽核过程中开展了多次培训会和沟通会。每次培训沟通，专家老师都会梳理已发现的问题，剖析实际案例，以此扩展至常见编码错误及影响，反复强调结算清单填写要求。同时，联合检查小组也会认真记录、解答医疗机构反馈的问题。

机制要新，引入合议机制解决争议。

针对疑难情况和个别争议病案，本次稽核尝试引入第三方合议机制。2023年11月14日和15日，市医保中心邀请了卫健委临床专家和病案共21位专家研讨病案，针对双方未达成一致的病病案进行讨论合议，最终给出判定结果。合议共涉及6个科室135份病案，其中73份维持原审核意见，确认违规，62份通过申诉，确认正常。合议机制受到了医疗机构的一致认可。

专家合议照片

协作要透，市区联动提高稽核能力。

本次稽核加强市区两级医保部门联动，稽核条线工作人员全程参与。从项目前期准备、现场检查到后期会商、讨论处口径，稽核工作人员都参与其中，在实践中跟学跟练，对DRGs理解和稽核水平都有了长足进步。

在行动中探索，在实践中优化。自从2021年常州市正式启动DRGs付费制度以来，市医保稽核部门始终致力于探寻和构建一套符合本地实际情况的DRGs稽核机制。这一过程中，既有自行组织医疗专家团队开展的专项稽核实践，又有与多个第三方团队合作进行的重点稽核尝试。每一次实践都为稽核部门积累了宝贵的经验教训，每一次探索都是对上一次工作的迭代优化。两年来，通过多次DRGs稽核行动累计追回违规费用超3000万元，有效地维护了基金安全和参保人员利益。

百舸争流，奋楫者先；千帆竞发，勇进者胜。2024年，市医保稽核部门将保持锐意创新的勇气、敢为人先的锐气、蓬勃向上的朝气，坚定信心、奋勇向前，着力深化DRGs常态化的稽核工作，力求将其做精、做细、做好，以实现更高效、更精准的医保基金监管和服务水平提升。