为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），促进我市多层次医疗保障体系发展，有效应对人口老龄化、地区疾病谱变化等带来的医疗保障需求变化，充分发挥市场机制作用和商业健康保险机构专业优势，深度衔接基本医疗保障，扩大商业健康保险产品供给，满足参保群众多元需求，提升群众的医疗保障获得感，经报请市政府批准，遵循“政府引导、市场主导、群众自愿投保”的原则，市医保局会同相关部门共同指导，多家商业保险公司联合推出了普惠型补充医疗保险——常州市惠民保。现就具体情况通告如下：

一、参保对象。坚持普惠大众，降低投保门槛。全市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员均可自愿选择投保，无年龄、职业类型等前置条件。

二、保费标准。坚持成本控制，做到低保费、广覆盖、可持续。引导商业保险公司充分发挥服务民生保障的作用，从我市医疗保障历史数据出发，合理预估参保人数规模，做好保费测算和费率厘定，科学确定价格。商业保险公司根据不同人群的医疗需求，分为“基础、升级、全面”三个档次，按照经营可持续、风险可控的基本原则，合理制定保障方案、科学确定责任范围。

三、保障范围。坚持衔接互补，突出保错位保障。指导商业保险公司对投保人员发生的住院医疗费用，在享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助等待遇后仍需个人承担的部分给予保障，主要包括医保目录内个人自付费用、医保目录外个人自费费用、部分重特大疾病特药治疗费用以及相关增值服务。根据不同保费档次确定差异化的保障内容，既保证“基础款”保刚需作用，满足最大多数参保群众的保障需求，实现普惠大众；又提供“强化款”、“全面款”的高保障标准，增加互联网诊疗、重疾住院安排、质子重离子医疗治疗费用、恶性肿瘤“乐城”就医等多方面医疗服务，提升参保患者获得感。

四、投保推广。坚持政府引导，加强协同支持。充分发挥常州医保微信公众号等政府公共服务平台的作用，协助开展常州市惠民保的网上宣传推广以及投保业务。商业保险公司充分利用自身机构网点丰富、客户量大的优势，做好线下推广工作。支持职工基本医疗保险参保人员使用个人账户历年结余为本人及配偶、子女和父母购买常州市惠民保产品。同时，鼓励商业保险机构向困难群众捐赠保险产品。

五、运行模式。为提高产品投保率，降低运行风险，引导商业保险机构采取共保模式，优势叠加、风险共担，推进常州市惠民保。

六、监督管理。按照《保险法》、《健康保险管理办法》等法律法规建立长效监管机制，商业保险公司要加强运营风险预警，规范产品宣传、筹资理赔和服务提供。商业保险公司要主动向社会公开常州市惠民保产品的保费筹集、运行效率、赔付情况、待遇保障等运营情况，自觉接受监督。要合理控制营销推广费用，承保理赔等主要服务环节应依托自有网点开展运营。医疗保障部门要会同相关部门对常州市惠民保建立第三方评估评价机制，完善以保障水平、服务质量和参保人员满意度为核心的评价考核体系。

常州市医疗保障局

2020年12月30日