政策文件：关于印发《常州市长期护理保险试点实施细则》的通知

《常州市长期护理保险试点实施细则》政策解读

一、出台背景

根据《市政府办公室关于印发〈常州市全面开展长期护理保险试点实施方案〉的通知》（常政办发〔2021〕71号）等要求，在武进区探索实践先行试点的基础上，市医疗保障部门联合相关部门对实施方案的具体内容和实施路径进一步细化，制定《实施细则》。

二、主要内容

《实施细则》分为总则、部门职责、参保缴费、失能评估、待遇支付、机构管理、经办管理、监督管理、附则九个章节，共四十六条。

（一）总则

长期护理保险（简称长护险）是指以建立互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务保障的制度。长护险实行市级统筹，实施统一保障对象、统一筹资政策、统一基金管理、统一失能评估、统一待遇标准、统一定点管理、统一经办服务、统一信息系统。

（二）部门职责

长护险相关管理部门根据部门职责，共同推进长护险政策落实。医保经办机构为长护险经办机构（简称经办机构），经办机构在基金安全和风险可控的前提下，可将部分业务按规定通过招标的方式委托商业保险机构（简称受托机构）经办。

（三）参保缴费

我市职工基本医疗保险（简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（简称居民医保）参保人员，按规定同步参加长护险。

职工医保参保人员个人缴费部分在每年1月份个人账户划拨时按全年缴费标准代扣代缴。居民医保参保人员个人缴费部分与居民医保费同步收取。其中，符合享受居民医保个人缴费政府补助条件的城乡困难群众，个人缴费部分由政府全额补助。我市年度内转移接续、中断后续保人员不重复缴费。

（四）失能评估

参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能，经过6个月以上的治疗病情基本稳定，可向经办机构（含受托机构）提出失能评估申请。

初评、结论改变的再次评估、期末评估、重新评估的费用，由长护险基金按每人每次200元标准支付；结论改变的复评费用，由初评机构承担；结论未改变的复评或再次评估费用，由参保人员承担。

（五）待遇支付

1.服务类型

参保人员可在居家护理、入住养老机构护理、入住医疗机构住院护理中选择一种服务类型，不得同时选择其他服务类型。

2.服务项目

长护险服务项目包括生活护理、医疗护理、护理辅具租赁补偿三类。

3.费用支付

参保人员在定点服务机构发生的费用，属于长护险服务项目范围和支付标准以内的，由长护险基金按规定按月支付；超出长护险服务项目范围和支付标准的，由个人承担。

4.亲情照护生活护理补助支付

参保人员有亲情照护需求的，可向经办机构（含受托机构）提出申请，经办机构（含受托机构）审核后，对符合规定的生活护理补助按日计算按月支付。

先行试点地区已接受亲情照护服务的失能人员在失能评估有效期内可继续按照原亲情照护生活护理补助标准执行。

5.居家护理服务管理

对居家护理的参保人员提供上门生活护理的，定点服务机构的护理人员每次服务时间不低于2小时，长护险基金按不高于100元/次的标准支付，不超过每月支付限额。定点服务机构应与参保人员签订上门护理服务协议，明确服务项目内容、服务价格、服务时间以及双方的权利义务等。

对居家护理的参保人员建立家庭病床的，定点服务机构（限符合条件的医疗机构）医护人员应按照诊疗规范提供医疗护理服务，相关费用由长护险基金在限额内按规定支付。

对居家护理的参保人员租赁护理辅具的，定点服务机构应与参保人员签订租赁协议，明确服务项目内容、租赁价格、租赁周期以及双方的权利义务等。

6.入住养老机构的护理服务管理

对入住养老机构护理的参保人员，提供生活护理服务的定点服务机构应与参保人员签订服务协议，明确服务项目内容、服务价格、服务频次以及双方的权利义务等。

对入住养老机构护理的参保人员建立家庭病床的，定点服务机构（限符合条件的医疗机构）医护人员应按照诊疗规范提供医疗护理服务，相关费用由长护险基金在限额内按规定支付。

7.入住医疗机构的住院护理管理

对入住医疗机构住院护理的参保人员，按规定予以享受长护险待遇，不重复享受基本医疗保险住院待遇。

8.待遇衔接

已经按照工伤保险政策享受生活护理费的工伤职工不再享受长护险待遇（不重复参保缴费）；长护险待遇与重度残疾人护理补贴、残疾人托养补贴、辅器具购置（租赁）补助等相关政府类补贴不重复享受；长护险待遇暂不计入残疾人收入，与残疾人生活补贴可同时享受。

9.不享受长护险待遇的情形

（1）处于基本医疗保险统筹待遇封锁期的；

（2）因病情需要转为住院治疗，按规定享受基本医疗保险住院待遇的；

（3）自理能力好转，经评估不符合待遇享受条件的；

（4）参保人员死亡的；

（5）其他不符合长护险待遇享受情形的。

（六）机构管理

符合我市失能评估管理办法要求的评估机构，可按规定向经办机构（含受托机构）申请作为长护险定点评估机构。定点评估机构实行协议管理，与经办机构签订服务协议。协议内容应明确机构管理、人员管理、服务内容、工作标准要求、费用结算、稽核管理以及双方的权利义务等。

符合我市长护险定点服务机构管理办法要求的医疗机构、养老机构、居家上门服务机构、护理辅具租赁机构等单位均可向经办机构（含受托机构）申请长护险定点服务机构。定点服务机构实行协议管理，与经办机构签订服务协议。协议内容应明确机构管理、人员管理、服务内容、服务标准要求、费用结算、稽核管理以及双方的权利义务等。

（七）经办管理

由市医保中心制定全市统一的长护险经办规程和各类服务协议文本。经办机构应规范开展经办管理服务，建立内部风险控制机制，保障基金安全。

经办机构（含受托机构）应加强评估机构、定点服务机构管理，完善护理服务费用支付方式，提高基金使用效率，控制不合理费用。

经办机构应与受托机构建立合作机制，加强对受托机构开展受托业务的指导和监督，并对其协议履行情况、经办服务质量、服务对象满意度等开展年度绩效评价。

（八）监督管理

各相关部门应根据部门职责对参保人员、定点评估机构、定点服务机构、受托机构、经办机构加强监督管理，确保基金安全完整。

参保人员、亲情照护人员、定点评估机构、定点服务机构、受托机构、经办机构存在违法违规行为造成基金损失的，医保部门参照医保基金使用监督管理有关规定处理；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

（九）附则

《实施细则》自2022年1月1日起正式实施。